ALT EKSTREMİTE DOLAŞIM BOZUKLUKLARI

 

A-ARTER HASTALIKLARI:

1-Doğuştan olan Arter Hastalıkları:

2- Edinsel Arter Hastalıkları:

            a-Tıkayıcı karekterde olanlar ( Embolizm, ( daima kardiyak menşeylidir. Arteria brakialis bifurkasyonuna oturur.)

            b-Tıkayıcı karekterde olmayanlar ( Anevrizmalar, ve Arterio-venöz vistüller)

                       

                        b1_Kronik seyredenler

                                   b1a-İlhabi olanlar. (Tromboanjinitis Obliterans, Burger Hastalığı)

                                   b1b-Dejeneratif olanlar(Arterioseklerozis Obliterans, Diyabet)

                        b2-Fonksiyonel olanlar

b2a- Raynaud sendromu (daha çok üst ekstremitede görülür.)

b2b-Torasik outlet sendromu ( üst ekstremitede A.subklavianın bası

altında kalmasıdır)

            c-Diğerleri

                         c1-Arkus aorta sendromu(takayaşu) nabızsızlık, görme ve çiğneme  bozukluğu, ellerde paresteziyle karekterizedir.

                        c2- Az görülen vazomotor hastalıklar : Livedo retikularis, Akrosiyanosiz, Eritromelalji, perniyo)

d-Travmalar sonrası arter yaralanmaları 

 

B-VEN HASTALIKLARI

 

1-Trombotik ven hastalıkları

            1a-Yüzeyel venöz tromboz(Tromboflebitis)

            1b- Derin ven trombozu

2-Varisler

 

C-LENFöDEM

 

1-Primer Lenfödem

            1a-Konjenital

            1b-Lenfödema precox (35 yaşından önce görülür)

            1c-Lenfödema tarda ( 35 yaşından sonra görülür)

2-Sekonder Lenfödem

            2a-Lenf kanallarının travma ile yaralanmasına bağlı

            2b-Malign Hastalıklar sonucu

            2c-Flariasiz

            2d-Enfeksiyon ve enflamasyona bağlı

            2e- Radyasyona bağlı oluşan lenfödem

 

TANI: Derinin rengi, ısısı, kıllar ve tırnakların şekli, kas atrofileri, ülserler, gangrenöz değişiklikler, ödem, tromboflebitler, nabız  tek tek dikkatlice incelenmelidir. Ağrı olup olmadığı ve ağrının şekli tanıda çok önemlidir. Görülen semptomlara göre tablonun değerlendirilmesi ve tanıya yaklaşım çok önemlidir.

AĞRI:

1- Ağrının sürekli olduğu hastalıklar:

Tromboanjinitis Obliteransta (TAO) ülser ve gangren çok şiddetli ağrıya neden olur. Arteriosklerosiz Obliteransta(ASO) başlangıçta ağrı hafiftir. Hastalık ilerledikçe şiddetlenir. Bu ağrılar ayağı sarkıtmak ve sıcakta kısmen rahatlar. Yüksekte tutmak ve soğukta artar. Hastaların ayaklarını yatağın kenarından sarkıtarak uyumaları tipiktir. Bu tarz ağrılar ülser ve gangrenin habercisidir.

Ani arterial tıkanma varsa, ağrı çok şiddetlidir. Ani olarak başlar veya giderek artar. Birkaç saat içinde renk değişikliği maksimum düzeye erişir. Uyuşukluk, soğukluk ve karıncalanma sık görülen problemlerdir.

İskemik nevritte ağrı spazmodiktir ve periferik sinirlerin dağılımına uyum göstermez.Acının tarzı batıcı, yırtıcı, koparıcı ve keskindir. Şokandır, yanıcı ve zonlayan tarzdadır.Ağrı krizi sırasında aşırı vazokonstrüksiyona bağlı olarak ekstremitede koyu ve mor lekelenmeler ortaya çıkar. İskemik nevritteki krizler geceleri çıkar ve birkaç saat sürer.

2-İntermitant ağrı görülen hastalılar : Eksersiz sırasında ortaya çıkan intermitant ağrı  ( Kladikasiyo intermitant) genellikle kronik tıkayıcı arter hastalığına işaret eder. İntermitant ağrıya kontrakte olan kasa az kan gitmesi neden olur. Eksersizle şiddetlenir, istirahatle geçen bir ağrıdır.  Tablo ilerledikçe daha kısa mesafe yürümekle ağrı ortaya çıkar ve daha geç geçer. Ağrı bölgesi genelde tıkanma olan yerin periferindedir ve tıkanıklık bölgesi hakkında bize fikir verir. Zamanla ağrının şiddet ve sıklığının azalması, kollaterallerin oluştuğuna ve organizmanın duruma adapte olduğuna işaret eder.

Kronik venöz yetmezliği  hastanın uzun süre ayakta durması sonucu ağrı oluşumuna neden olur. Yürümekle ve bacağı yukarı kaldırmakla ağrı azalması ayırıcı tanıdır.

RENK DEĞİŞİKLİKLERİ:

Renk Değişikliği: Cildin rengi, kılcal damarlardaki kanın rengini yansıtır. Kan akımı yavaşladıkça kandaki oksijen doku tarafından alındığından renk siyanotikleşir. Isı arttıkça kandan disosiye olan oksijen hızı artar, soğukta ise aksi olur. Kan akımı arttıkça damarların tonusu yükselir. Cildin rengi pembeleşir ve ısınır. İnflamasyon sonucu alınan ilaçlara bağlı olarak veya vazomotor refleksle cildin rengi fazlaca kızarır ve ekstremite ısınır.

Raynaud sendromunda olan durum budur. Raynaud sendromunda vazospazma bağlı olarak kan akımı azalır ve solukluk(pallor), kapillerde durgunluğa bağlı olarak oksijenin kandan dokulara fazlaca geçmesiyle siyanoz,  lokal olarak kanın fazla yayılmasıyla kızarıklık oluşur. Sırasıyla arterioler kontraksiyon, kapiller dilatasyon ortaya çıkar. Kırmızılığın (rubor) kan akımının ileri derecede azaldığı pregangrenöz lezyonlarda da görüldüğü unutulmamalıdır. Bu durum iskemiye bağlı vazomotor tonus kaybıyla açıklanır.

Tromboflebitte siyanoz kanın ana venlere döküldüğü yerde tıkanmasıyla oluşur.

Ani arter tıkanmasında, solukluk,  ana damarların tıkanması ve kollateral tıkanmasıyla ortaya çıkar.

Eritromelalji : Arterioler ve kapiller vazodilatasyona bağlı olarak  cildin kırmızı ve sıcak bir hal almasıdır.

Kronik tıkayıcı arter hastalığında ayak kaldırıldığı zaman kan basıncı yer çekiminin de etkiyle dolaşımın tıkalı olduğu bölgeyi aşamaz. Solukluk belirgin bir şekilde ortaya çıkar. Uzun süreli iskemilerde kapillerde kronik dilatasyon sonucu siyanoz görülür.

Ekstremitenin kalp seviyesinden daha yukarı kaldırılması ile rengin solması ve sarkıtılmasından sonra 10 saniye içinde rengin normale dönmesi normaldir. Arteriyal dolaşımın bozulduğu durumlarda ekstremite kaldırıldığı zaman meydana çıkan solukluk çok fazladır. Derinin rengi dalgalı gibidir. Sarkıtıldığındaysa derinin rengi çok yavaş yerine getir ve çoğu kez dalgalı düzensiz şekilde mor ve kırmızıya döner.

El ve ayağın distalinde derinin devamlı homojen siyanotik görünümü çok kez akrosiyanozu düşündürür. özellikle soğukta ortaya çıkan ayak ve bacaklarda derinin kalıcı mor ve morumsu kırmızı lekeli rengi livedo retikülaris için tipiktir. Tek bir parmakta devamlı siyanoz çok kez digital arter trombozu bulgusudur. Ayakların alt kısımlarında siyaha çalan kahverengi görünüm kronik venöz yetmeliğin karakteristik belirtisi olan staz pigmentasyonudur.

 

üLSER ve GANGREN

Arteriosklerotik tıkayıcı damar hastalıkları genellikle ayak parmakları ve özellikle  de baş parmakta, gangrene neden olur. Kronik venöz yetmezlikte genellikle ülserler medial maleolun üst kısmına lokalizedir. Seyrek olarak ayak bileği dış kısmında görülebilir. Ani arter tıkanmalarında, eşlik eden kollateral spazmı nedeniyle gangrenler yaygın alabilir. Ancak genellikle uç kısımda lokalizedirler.

 

ŞİŞLİK ve öDEM

 

Derin tromboflebit de akut ödem oluşur. Tromboze venler palpe edilir. Ağrılıdır ve ısı kısmen artmıştır. Derin ven trombozu çoğu kez sessiz seyreder. Yalnız çeşitli incelemelerde ortaya çıkabilir. (Flebografi)

Kronik venöz yetmezlikte, Variköz venler, staz dermatiti, ülser ve godet (iz) bırakan ödem görülür.

Lenfödemde, şişlik, haftalar, aylar hatta yıllar boyunca progresif olarak ilerler. ödem yeni ise godet bırakır. Yaygın ve uzun süredir varsa genellikle cilt altında fibrozise neden olduğundan godet bırakmaz. 

Lipedema: Küçük damarlardan çevre dokusuna içinde lipid bulunan sıvı difüzyonu ile karakterizedir. Bacaklarda oluşan lipedema genellikle kadınlarda görülür. Şişme generalize ve simetriktir. çoğu kez hastanın yavaş yavaş kilo alması ile birliktedir. Hastalığa karşı ailevi eğilim dikkati çeker. Adipoz doku özelliğini kaybeder, deri ve deri altı doku yumuşak ve esnektir.

Arterio venöz fistüllerde, ven içi basınç yükseldiğinden ödem gelişir. Ven kanındaki oksijen saturasyonunun artması tanıda yardımcı olur. Pulsasyon verir ve üfürüm duyulması tipiktir.

Kronik oklüsiv (tıkayıcı) arter hastalılarında, ağrının geçeceğini sanarak uzun süre bacağını sarkıttığından bacağı şişer.

Tromboanjinitis obliteransta çoğunlukla staz nedeniyle, venler tıkalı olduğundan, bu durumlarda arterioskleroza göre ödem daha belirgindir.

Ekstremitelerde ödeme neden olan, sistemik ( renal, kardiyak, hipoproteinemi), ve  lokal (tümör) nedenler unutulmamalıdır.

 

ISI DEĞİŞİKLİĞİ

 

Kan akımının artmasıyla deri ısınır, azalmasıyla da soğur. Ancak derinin sıcaklığına göre ekstremitenin dolaşımı hakkında kesin kanaatte bulunamayız. Ekstremite çok soğuk olabilir ama dolaşımı normal olabilir. Değişik koşullarda ekstremitelerin uç kısımları ve parmaklar ısı farklılıkları görülebilir. Fakat parmakların ısıları birbirine eşittir. Ancak bir ekstremitenin ısısı diğerinden düşükse onun dolaşımı bozuk kabul edilir. Bu kuralın tek istisnası tek taraflı yapılan sempatektomidir. Sempatektomi yapılan ekstremitede vazodilatasyon nedeniyle ısı artışı görülür. Muayene sırasında ekstermite proksimalden distale doğru ilerlerken ani ısı değişikliği hissedilen nokta dolaşımın bozulmaya başladığı noktadır. Ayak parmaklarından birinin ısısı diğerinden farklıysa digital arter trombozunu düşünebiliriz.

Her iki ekstremitede simetrik olarak deride soğukluk saptanırsa ve bu doppler gibi tetkiklerle de desteklenirse, ısı düşüklüğü sabit kalırsa dolaşımın bozulduğu kabul edilir. Sıcak deri eritromelaljide tipiktir.

Hastaların ekstremitelerinde sıcaklık ve yanma gibi subjektif yakınmalar, parestezi sonucudur. Sıklıkla yaşlılarda görülür. Bu her zaman dolaşım bozukluğunu göstermez.

 

ARTERİYAL PULSASYON

 

Pulsasyon üst ekstremitede subklavian, radial ve ulnar arterlerden,

alt ekstremitede Femoral, popliteal, dorsalis pedis ve tibialis posteriordan alınır. Bazen farklı lokalizasyonlarda da nabazan alınabilir. Bu kollateral dolaşımın derecesini yansıtır.

Tıkayıcı arter hastalıklarında pulsasyonlar, doğrudan doğruya ana arterin veya çalışan kollaterallerin kan akımlarını göstermede belirleyici kriter kabul edilemez. Eksersiz etkisiyle doppler ve pletismografik bulgular kan akımını daha kati gösterirler.

 

Allen Testi: Hastanın her iki bacağı veya kolu  havaya kaldırılır. Eğer ulnar arterin tıkalı olduğundan şüpheleniliyorsa, bilek hizasında radial artere bastırılır. Hasta bu sırada yumruğunu 10 saniye sıkarak eldeki kanı yukarı itmiş olur. Eğer ulnar arterden gelen kan yeterliyse elin rengi suratle normale döner. Ulnar arter tıkalıysa solukluk biz radial arter üzerindeki baskıyı kaldırıncaya kadar devam eder. Radial, dorsalis pedis ve tibialis posterior arterleri de aynı şekilde allen testiyle değerlendirilebilir.

 

VARİKöZ VENLER

 

Kronik bir süreç sonrası genişlemiş ve büyümüş venlerdir. Bu venler içindeki basınç, yetersiz valvler ve yer çekimi nedeniyle kanın geri kaçması sonucu artmıştır. Kanın geriye kaçmasına ya vendeki bir tıkanıklık (tromboflebit, kitlesel oluşum baskısı) veya arterio venöz fistüllerde olduğu gibi kanın doğrudan vene geçmesi neden olur.

Superfisial tromboze venler, ip gibi sertleşmiş olarak ele gelirler. Derin ven trombozu palpe edilemez , fakat yüzeyel venlere uygulanacak doldurma ve boşaltma işlemi ile değerlendirilebilir. Ayak havaya kaldırıldıktan bir süre sonra ani olarak sakıtılır. 10 saniye içinde venler dolar.Bu dolmada gecikme arterial dolaşımın sıkıntılı olduğunu gösterir. Bacak havaya kaldırıldığın boşalmada gecikme olursa bu da venlerde sorun olduğunu intravenöz basıncın arttığını gösterir.

 

TETKİKLER

 

1-     Isı ölçümü

2-     Pletismografi

3-     Dopplerle akım kontrolu

4-     Anjiografi

 

AYIRICI TANI:

Arteriosklerosiz Obliterans: Genellikle 40 yaşından büyüklerde görülür. Erkekte daha sıktır. Genellikle alt ekstremitede görülür. Hiçbir zaman tromboflebitle birlikte bulunmaz. Arterler kalsifiyedir. Ekseriyetle hastalar diyabetiktir. Genç hastalarda plazma lipidleri çokkez yüksektir.

Basit arter trombozu: Az görülür. çok kez enfeksiyöz hastalıkların, kan hastalıklarının, konjestif kalp yetmezliğinin ve travmanın komplikasyonu olarak ortaya çıkar. İlk belirtisi genellikle akut yaygın arteriel tıkanma ve geniş gangrendir.

Arteriyel emboli: Bakteriyal endokardit, atriyal fibrilasyon veya duvarda oluşan trombozla birlikte miyokardial enfarktüsünün bir komplikasyonu olarak görülür. Ani arter tıkanmasıyla karakterizedir.

Serviko Brakial bölgenin sıkışması: Bir veya iki eli de etkileyebilir. Nabızlar azalmış, başın yada kolların değişik pozisyonlarında tamamen kaybolabilir. çoğunlukla periferik sinirlerde olaya katılır. Hastaların çoğunda servikal kosta olduğu saptanır.

Raynaud Hastalığı: Erkeklerde az görülür. Daha çok üst ekstremitede görülür. Renk değişiklikleri bilateral ve simetriktir. Ekstremitelerde pulsasyonlar alınır. Parmaklarda yaygın gangren görülmez.

Akroskleroderma: Yaygın gangrenler oluşabilir. Bazan büyük arterlerde tıkanma vardır. üst ekstremitede daha ağır seyreder. Bilateral ve simetriktir.Sklerodaktili vardır. (Burger hastalığı

ve arteriosklerozdaki gibi deri değişiklikleri yoktur.

Livedo retikularis: (cutis marmorata) Deri kırmızı mor renktedir. Soğuk ortamda renk daha çok koyulaşır. Sebebi bilinmemektedir. Arteriollerdeki spazmotik olaylar renk değişikliğine neden olmaktadır. Arterial tıkanma ve gangren nadirdir.

Eritromelalji: Ekstremitede devamlı sıcaklık vardır. Kırmızılık ve ağrı hastalığın başlangıç bulgularıdır. Sebebi bilinmiyor. Ancak polisitemiya vera ve hipertansiyonla birlikte görülür. Nabız normaldir.

Perniyo: Sebebi bilinmemektedir. Tıkayıcı özelliği yoktur. Soğuk ve rutubetli havalarda ortaya çıkan  bacağın ön ve arkasında 0.5-2 cm çaplarında ülserasyonlarla kendini gösteren eritema görünüşlü bir lezyondur. Sıcak ve şişkinlik vardır. Nabız normaldir.

Büyük venlerde akut tromboflebit: Ekstremite şiş, venler gergin, pulsasyon geçici olarak alınamaz.  Ekstremitede duyarlılık, kırmızılık, ip gibi sertleşmiş venler boyunca ağrı vardır. Eğer pulsasyon devamlı olarak alınamıyorsa arkasında tromboanjinitis obliterans var demektir.

Venöz yetmezlik: Varis ve tromboflebit sonucu ortaya çıkar. Tıkayıcı arter hastalıklarında görülenin aksine,  ayakta durmakla husule gelen ağrı yürürken daha azdır. Ayakların eleve edilmesiyle ağrı geçer. Pulsasyonlar normaldir.

 

TEDAVİ:

Venöz sorunlarda tedavi yaklaşımı :

Hafif venöz olgularda nonsteroid anti inflamatuar ilaç, ekstremite elevasyonu, ıslak sıcak pansumanlar.

Sigara bırakılır.

Anti kuagülan tedavi

Variste aktivite kısıtlanır, basınç önleyici çorap ve bandajlar verilir.

Varisli venlerin çıkarılması

Stripping (sıyırma) uygulanabilir.

Sklerotomi ( Sodyum tetradecyl sulfat veya polydocanol kullanılarak dondurmak esasına dayanır)

Arteriyal tıkayıcı hastalıklarda tedavi yaklaşımı

 Nonsteroid anti inflamatuar ilaç, ekstremite elevasyonu, ıslak sıcak pansumanlar.

Sigara bırakılır.

Anti kuagülan tedavi

Sempatik blok uygulamaları

Cerrahi girişimler. Trombo-endarterektomi ve patch greft ile damar genişletilmesi

Artonın sağlam kısmından, iliyak veya femoral arterin sağlam kısmına yapay greft ile bypass yapılması

Sempatektomi

Tıkalı kısım rezeke edilerek uç uca anastomoz uygulanması

Amputasyon

 

 

Embolide: Cerrahi olarak damar üzerine direk girişimle tıkaç çıkarılır.  Direk cerrahi girişimde en etkin yöntem  Fogarty kateteriyle taze trombüsler çıkartılır ve damar primer olarak dikilir. Ancak distaldeki tıkanmalarda Heparinizasyon uygulanmaktadır.

Arteriyo venöz fistüllerde venden alınan greftle  arterdeki defekt onarılır. Kısmi rezeksiyon ve uçuca dikmek yada fistül yolunun bağlanması uygulanabilir.

Sistemik bir hastalığa sekonder oluşan durumlarda sistemik hastalığa yönelik tedavi uygulanır.

Burgerde intra arterial Prostoglandin kullanılması ve Pentoksifilin ve damar genişleticiler kullanılmaktadır.

 

DOLAŞIM SORUNLARINA NöRALTERAPİ  YAKLAŞIMI:

 

1-Lokal uygulama :

a-Lezyon bölgesine quadel, 

b-Tetik Nokta tedavisi : özellikle dolaşım kusuru olan bölgedeki tetik noktalar ihmal edilmemesi  gerekir. Fonksiyonel arter ve venöz sorunlarda tetik noktanın rahatlatılması kanlanmayı artırmaktadır.

2- Femoral artere intraarterial 5 cc %0.5 prokain uygulaması ( Bu uygulama sonrası hastalar ekstremitenin derhal ısındığını söylemekteler. Bu geri bildirim tedavinin  başarıyla sonuçlanacağının işareti olarak kabul edilebilir.

3-Segment tedavisi : Yapılan her lokal uygulamanın mutlaka segment uygulaması yapılmalıdır. Segment uygulaması sadece o segmente quadel yapmaktan ibaret değildir. Segment içindeki bir kırık sekeli, geçirilmiş yara izi, ameliyat skarı, mutlaka regüle edilmelidir.

4- Alt ekstremite vasküler sorunlarında Pleksus lumbalis, kanalis sakralis uygulamaları önemlidir.

5- Her vasküler sorunda mutlaka intravenöz 2 cc %1 prokain ile 1.5 cc cubital ven içine, 0.5 cc ven çevresine uygulanmalıdır.

6-Bozucu alanlar ( segment kapsamı dışındaki uzak bozucu alanlar araştırılmalı ve regüle edilmelidir.)

 

TARTIŞMA ve SONUç

 

Yukarda görüldüğü gibi dolaşım sorunlarında tedavi yaklaşımı oldukça farklı ve çeşitlilik arzetmektedir. Dolaşım hastalıklarına yol açan sorun genellikle ilgili segmentten ve tüm sistemden ayrı düşünülemez.  Sempatik blokaj ekstremitede kanlanmayı artırmakta ve ısınmaya neden olmaktadır. Eski hekimlerce daha sık uygulanan sempatik blokaj ve lezyon bölgesine lokal anestetik verme yöntemi günümüzde çok az hekim tarafından tercih edilmektedir. Bu cerrahinin cazibesi mi yoksa, bu yöntemlerin başarısızlığından mıdır?

Taradığım literatürden net bir kanıya ulaşamadım. Ancak Nöralterapinin lokal, segment ve sisteme yaklaşımı (bütüncül yaklaşım) göz önüne alınınca, yaptığımız klinik gözlemlerde işin içine katılınca, nöralterapi ile önemli katkı sağladığımızı rahatlıkla söyleyebilirim. Sempatik sistemin vasküler sisteme olan etkisi bilinmektedir. Organlarda yapısal bir değişiklik olmadan, damar çevresinde bulunan vejetatif sinirlerde disfonksiyonların olduğu yapılan klinik ve laboratuar incelemeleri ile tespit edilmiştir. Ancak burada problem artık organizmada kalıcı hasarlara yol açacak düzeye gelmişse de sağlıklı çalışan bir Nörovejetatif sistem, reversible olan süreçlerin başlatılması için önemlidir. Ayrıca temel maddedeki sıkıntıların sonucu olarak periferde ( renkte, doku sertliğinde, deri direncinde,  nabız atımında,cilt ısısında) karşılaştığımız semptomatik bulgular, yapılan bir prokain enjeksiyonuyla hemen değişiklik göstermektedir.

Diğer yandan tamamlayıcı tıp mantığıyla sistemi regüle ettiğimiz  zaman, mevcut lokal problemlerin regüle bir organizma tarafından, daha kısa sürede tedavi edildiğine hemen hemen her gün şahit olmaktayız.

Bu hastaların modern tıp anlamında tedavisi elbetteki yapılacaktır. Cerrahi girişimin kaçınılmaz olduğu oklusiv bir arter hastağında, trombüs çıkarılmadan önce veya çıkarıldıktan sonra yapılacak olan nöralterapi hem iyileşme sürecini hızlandıracaktır. Hem de cerrahi yaklaşımın oluşturacağı muhtemel  bozucu alan etkisini regüle edecektir. Fonksiyonel dolaşım sorunlarında ise( raynaud, akrosiyanoz, sempatik refleks distrofi, perniyo, cutis marmorata, eritromelalji, Livedo retikularis) nöralterapi ile kesine yakın çözüm almaktayız.

Nöralterapi her hekimin ve özellikle de cerrahların tedavi protokollerine mutlaka eklemeleri gereken önemli bilimsel bir tedavi yaklaşımıdır.

 

Aşağıda Nöralterapi ile tedavi ettiğimiz vakalar görülmektedir.

 

 

 

Resim :1 Sağ alt ekstremitede kronik venöz yetmezlik

 

Resim 2: Sağ alt ekstremitede kronik venöz yetmezlik

 

Resim: 3 Diyabetik ayak tedavi öncesi

 

 

Resim 4: Diyabetik ayak tedavi sonrası

 

Resim 5: Ameliyat skarı Alt ekstremite dolaşım sorunlarında mutlaka regüle edilmeli.

 

 

Resim 6: Ayakta Burgere bağlı ülserasyon ve 4 ve 5 parmak önceden aynı nedenle ampute edilmiş Tedavi öncesi

 

Resim 7: Tedavi sonrası

 

 

 

KAYNAKLAR

1-Bozer Y., Böke M.E., Kalp ve Damar Yaralanmaları Hacettepe üniv. yayınları, H.ü. basımevi. Ankara. 1981

2-Arıbal D. Ayak ve Ayak bileği Sorunları. sayfa 1031-1056, Türkiye Rehabilitasyon Vakfı Yayınları,  Bizim Büro Basımevi, Ankara, 1997

3-Turek S.L., Ege R. Ortopedi İlkeleri ve Uygulamaları, sayfa 712-775  Yargıçoğlu

Matbaası , Ankara, 1980

 

Op.Dr.Hasan DOĞAN

www.denizliozon.com

 

 

 

Site İçinde Ara





Uzmanlar


Demet Er

Hasan Do

Tijen D

Hüseyin

aþama

Ahmet KO

Tijen Ac

Dr. Abid



Diyet Önerileri




Yeni Projeler